表５　リスクアセスメント等実施一覧表

優先度及び低減対策の決定

対応措置の確認

リスクアセスメント対象職場

事業所長

部長

課長

実施管理者

事業所長

部長

課長

実施管理者

リスクアセスメント実施日

年　　月　　日

（～　　年　　月　　日）

作業名

機械名

設備名

危険有害要因

予測される災害

リスクの見積り

リスク低減対策

措置後のリスクの見積り

対応措置

被災の程度

発生の可能性

優先度

被災の程度

発生の可能性

優先度

対策実施日

次年度検討事項

凡例：●被災の程度　×＝致命的・重大　△＝中程度　○＝軽度　●発生の可能性　　×＝可能性が高い・比較的高い　△＝可能性がある　○＝可能性がほとんどない

●優先度　Ⅲ＝直ちに解決すべき又は重大なリスクがある。　Ⅱ＝速やかにリスク低減措置を講じる必要性のあるリスクがある。　Ⅰ＝必要に応じてリスク低減措置を実施すべきリスクがある。