＊ 主治医へのご依頼＊

弊社の社員の治療につきましては、日頃からご協力いただき、篤く御礼申し上げます。今回、弊社の社員が復職を希望しており、本人の説明同意のもと、最近の状態について、お伝えいただきますよう、お願い致します。お伝えいただいた情報は、産業保健師、産業医、本人の人事に関わる担当者以外が目にすることはありません。

XXXXX社　

同意署名

私は、現在XXXXX社への復職を希望しています。私の復職について、XXXXX社の産業保健師、産業医、私の人事に関わる担当者が適正な判断ができるように、産業保健師、産業医、私の人事に関わる担当者のみが情報に触れるという理解の元で、主治医が、私に関する以下の情報を、XXXXX社あてに送付することに同意します。

平成　　年　　月　　日 署名

最近１ヶ月の状態について、あてはまるものに○をつけてください。特にお知らせいただく必要がある場合に、コメントをください。（なければ結構です）

お答えになれない項目があれば、その旨コメントいただき、とばしてください。

Ａ．基本的な生活状況

１． 起床時刻

通常出勤する場合の起床時刻より、２時間以上遅く起きることは

�@ 頻繁 （週に３回以上）

�A ときどき （週に２回）

�B たまに （週に１回）

�C ほとんどない （週に１回未満）

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２． 熟眠感

「よく眠れなかったと感じた日」が、平均して

�@ 頻繁　 （週に３回以上）

�A ときどき　　 （週に２回）

�B たまに　　　 （週に１回）

�C ほとんどない （週に１回未満）

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３． 身体的活動性

自宅に引きこもって、まったく外出しない日が

�@ 頻繁 （週に３回以上）

�A ときどき （週に２回）

�B たまに （週に１回）

�C ほとんどない （週に１回未満）

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４． 身だしなみ（面接時の印象で評価してください）

健康なときと比べて、洗顔、洗髪、歯磨き、清潔な身なりなどが

�@ いつも、どれか整っていない。

�A 時に、どれか整っていない。

�B だいたいできている。

�C まったく問題ない。

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５． 食生活リズム　　　　　　　　　　　

健康なときと比べて、食生活のリズムが

�@ いつも乱れている。（週４回以上食事を抜かす）

�A 時に、不規則である。（週２〜３回食事を抜かす）

�B だいたい問題ない。（食事を抜かすのは、週０〜１回である。健康なときの食事時間と２時間以上ずれることが、週３回以上ある）

�C まったく問題ない。（食事を抜かすのは、週０〜１回である。健康なときの食事時間と２時間以上ずれることが、週２回以下である）

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Ｂ．精神症状・身体症状・精神的な活動・他人との交流　　　　　　

６から１０は健康なときと比べてください

６． 精神症状（例：ゆううつ、イライラ、不安、やる気のなさなど）のために

�@ 日常生活に、週の半分以上支障がある。

�A 日常生活に支障が出ることがある。

�B 精神症状がときにみられるが、日常生活への支障はない。

�C 精神症状は、まったくない。

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７． 身体症状（頭痛、倦怠感、発熱、下痢、吐き気など）のために

�@ 日常生活に、週の半分以上支障がある。

�A 日常生活に支障が出ることがある。

�B 身体症状がときにみられるが、日常生活への支障はない。

�C 身体症状は、まったくみられない。

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８． 集中力

本・新聞を読む、ＴＶをみるなど、集中しようとした場合

�@ ほとんど集中できない　または、集中しようとすることがない

�A 少し集中できる　（１時間以下）

�B かなり集中できる （１〜２時間）

�C 十分集中できる （２時間以上）

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９． 理解力

本・新聞を読む、ＴＶをみる、資格取得や仕事に関連する資料むなどした場合

�@ 理解できない。または、理解しようとすることがない

�A 簡単な読み物は理解できる。高度なもの、仕事関係の資料は理解できないか、読んでいない。

�B 高度なもの、仕事関係の資料を一部理解できる。

�C 高度なもの、仕事関係の資料をすべて理解できる。

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１０． 他人との交流　（他人とは、近所の人、知人、診療スタッフ、上司などをさします）

�@ 話しかけられても、返事できないことがある。

�A 話しかけられれば返事する。自分から話しかけることはない。

�B 自分から話しかけるが、相手は、既に知っている人に限られる。

�C 初対面の人でも、必要なときは自分から話しかける。

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Ｃ．サポート状況

１１． 家族との関係

�@ 家族とは悪化した関係で、家族との関係自体が負担である。

�A 家族からのサポートは受けられない、または、単身で生活している。

�B 家族との関係はほぼ良好であり、一定のサポートがある（一部ストレスがあるが、サポートの方が上回る）

�C 家族との関係は良好であり、十分なサポートがある（家族とのストレスはない）。

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１２． 主治医との関係　

�@ 主治医に通院していない。

�A 通院しているが、主治医とほとんどコミュニケーションがとれていない（話をしない、主治医の話に反抗するなど）。

�B 主治医と一部コミュニケーションがとれていない（質問、話し合い、理解が不十分である）。

�C 主治医と、質問や話し合いを十分にしており、主治医の指導を理解している。

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１３． 服薬へのコンプライアンス

�@ 主治医に相談せずに、服薬を完全に中断する。

�A 主治医に相談せずに、服薬を一部中断する。

�B 主治医に相談せずに、服薬を中断することはない。服薬の一部自己調整について、主治医と話し合ったことはない。

�C 主治医に相談せずに、服薬を中断することはない。服薬の一部自己調整について、主治医と話し合っている。

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Ｄ．業務関連　

【項目14〜17は、お答えにいただければ御願いします。お答えにくい場合は、とばしてください】

１４． 業務内容への関心・理解

�@ 自発的な関心を示さず、上司や診療スタッフとの話し合いでも、関心、理解を示さない。または、主治医から仕事の話を禁じられている。

�A 自発的には関心を示さないが、上司や診療スタッフとの話し合いにより、関心、理解を示す。

�B 自発的に関心を持っているが、上司の説明を一部理解していない点がある。

�C 自発的に関心を持ち、上司の説明を理解している。

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１５． 業務への過度な不安

過度な不安とは、根拠のない不安、被害的な思いこみをさします。

�@ 過度な不安を示し、上司や診療スタッフと話し合っても解消できない。または、主治医から仕事の話を禁じられている。

�A 過度な不安を示すが、上司や診療スタッフと話し合えばコントロールされる。

�B 過度な不安を示すが、自分でコントロールできている。

�C 過度な不安を示すことはない。

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１６． 職場の人間関係に関する葛藤

�@ 職場の人間関係に関する葛藤を示し、診療スタッフと話し合っても解消できない。

�A 職場の人間関係に関する葛藤を示し、診療スタッフと話し合えばコントロールされる。

�B 職場の人間関係に関する葛藤を示すが、自分でコントロールできている。

�C 職場の人間関係に関する葛藤を示さない。

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１７． 業務遂行能力　（以前の仕事に戻るとして）

現在から６ヶ月以内に

�@ 職場として、受け入れられる業務遂行能力が、達成されないと思われる。

�A 職場として、受け入れられる最低限の業務遂行能力が、達成されると思われる。

�B 職場として、受け入れられる業務遂行能力が、ほぼ達成されると思われる。

�C 職場として、平均以上の業務遂行能力が達成されると思われる。

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Ｅ．準備状況

１８． 意欲と努力

�@ 職場復帰への意欲を示していない。

�A 職場復帰への意欲を示すが、復帰のための具体的な努力はなく、再発防止への努力もみられない。

�B 職場復帰への意欲を示し、復帰のための具体的な努力、再発防止への努力のいずれかがみられる。

�C 職場復帰への意欲を示し、復帰のための具体的な努力、再発防止への努力の両方がみられる。

注．「復帰のための具体的な努力」は、基本的な生活状況（A1-5）、精神的な活動（B8, 9）他人との交流（B10）、業務への準備（E22）に向けての努力、「再発防止への努力」は、主治医・診療スタッフとの関係、服薬コンプライアンス（C12-14）に基づいて判断してください。

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１９． 職場の上司と面接、電話で接触した回数（メールは含みません）

�@ ない

�A あまりない （２〜３月に１回）

�B しばしば （１〜２月に１回）

�C 頻繁 （月１回以上）

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２０． 業務への準備

業務への準備として、「パソコンなど作業の練習をする」「業務関係の本や雑誌を読む」「業務関係のサイトを探索する」「他の社員や上司とメールや電話で連絡する」「他の社員や上司と直接会って話す」のうち

�@ ほとんどしていない　（１つ以下）

�A 少ししている （２つ）

�B だいたいしている （３つ）

�C ほとんどしている （４つ以上）

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